Anal fistül, çoğunlukla bir apsenin ardından anal kanal ile cilt arasında oluşan anormal bir tüneldir ve fissürle karıştırılmamalıdır. Fissür bir çatlakken, fistül iki boşluk arasında kalıcı bir bağlantıdır ve kendiliğinden kalıcı iyileşme beklenmez.
Hastalar genellikle künt ve sürekli ağrı, kötü kokulu akıntı, kaşıntı ve zaman zaman kanama tarif eder. Şikayetler dönem dönem sönse de altta yatan tünel varlığını korur ve nüksler gelişir. Sosyal yaşamı bozan koku ve ıslaklık hissi de sık görülür.
En sık neden, anal bez kanallarının kabızlık ya da ishalle tıkanıp geriye doğru enfekte birikim oluşturmasıdır. Daha nadiren Crohn hastalığı, tüberküloz, radyoterapi, travma veya bazı cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar rol oynar.
Tanı, tecrübeli bir cerrahın muayenesiyle konur; akıntılı dış ağız, ciltte renk değişikliği ve hassasiyet tipiktir. Tünelin kaslarla ilişkisini ve iç ağzın yerini netleştirmek için çoğu merkezde anal MR kullanılır, bazı durumlarda endoanal ultrason da tercih edilir.
Sınıflandırma tedavinin yol haritasıdır. Olguların yaklaşık üçte ikisi sfinkter kaslarıyla sınırlı ilişkisi olan “basit” tiptedir. Kalanında transsfinkterik, suprasfinkterik veya ekstrasfinkterik gibi “kompleks” yollar görülür ve yaklaşım buna göre değişir.
Fistül tedavisi özünde cerrahidir; antibiyotikler yalnızca alevlenmede enfeksiyonu yatıştırır. Basit tipte, tünelin üzerinin açılıp içinin kazındığı fistülotomi en yüksek kalıcı iyileşme oranlarına sahiptir; fakat kesilecek kas miktarı güvenli sınırları aşarsa uygulanmaz.
Kompleks tiplerde sfinkter koruyucu yöntemler öne çıkar. Gevşek setonla enfeksiyon kontrolü ve ikinci aşama planlama, LIFT tekniği ile tünelin intersfinkterik düzeyde bağlanması, ilerletme flebiyle iç ağzın sağlam dokuyla kapatılması, lazer veya enerji temelli intraluminal uygulamalar, biyolojik tıkaç ve doku yapıştırıcıları seçenekler arasındadır. ameliyatsız anal fistül tedavisi ifadesi çoğu kez bu girişimsel yaklaşımları kast eder; doğru hasta seçimiyle işe yarayabilir ama her fistül için tek başına mucizevi değildir.
Yanlış sınıflandırma ya da uygunsuz teknik nüks riskini artırır. Geçici olarak azalan akıntı ve ağrı “iyileştim” duygusu verse de tünel kapatılmadıkça sorun geri döner. Bu nedenle iç ağızın bulunması, fistül yolunun haritalanması ve eşlik eden inflamasyonun kontrolü kritik basamaklardır.
Tedavinin ana hedefi, tüneli kalıcı biçimde ortadan kaldırırken dışkı tutmayı sağlayan sfinkter kaslarını korumaktır. Aksi halde tekrarlayan apseler, ciltte tahriş ve uzun vadede kas hasarı gelişebilir. Deneyimli ekip, görüntüleme destekli planlama ve kişiselleştirilmiş teknik seçimi, kalıcı başarı şansını belirgin artırır.
Fissürde mekanizma çoğu zaman kas spazmı ve sert dışkının tetiklediği yüzeysel yırtıktır; tedavi kas spazmını azaltan ve iyileşmeyi hızlandıran protokollerle ilerler. Fistülde ise hedef, anal kanal ile cilt arasındaki anormal tüneli kapatmak ve iç ağzı izole etmektir.
Bu ayrım, gereksiz işlemlerin önüne geçer. Fissüre yönelik tedavilerin fistülde işe yaramaması ya da tam tersinin zarar verme potansiyeli, doğru tanı ve doğru sınıflandırmanın neden vazgeçilmez olduğunu gösterir.
